Erica Bakkum (OvV)
Heli in ongecontroleerde spin door foute aanwijzing en verwarring in communicatie
Een verkeerde aanwijzing van de luchtverkeersleiding én het gebruik van een verkeerde luchtvaartterm in de daarop volgende communicatie. Dat is de reden dat een leerling-piloot op 18 maart 2022 met zijn helikopter in een ongecontroleerde duikvlucht terechtkomt boven Lelystad Airport.
De piloot krijgt de heli uiteindelijk pas op zestig meter hoogte weer onder controle en hij kan daardoor veilig landen. Dat blijkt uit een onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV).
De man is op die 18 maart bezig met zijn derde solovlucht die startte vanaf Lelystad Airport. Achter hem vliegt op dat moment toevallig ook een instructeur in een andere helikopter.
Als de leerling-piloot na zijn oefenvlucht het vliegveld nadert krijgt hij van de luchtverkeersleiding de opdracht om 'right downwind' te vliegen. Maar op de manier waarop hij Lelystad Airport nadert zou de instructie 'left downwind' moeten zijn. De leerling-piloot raakt door deze verkeerde instructie in de war.
Cruciaal: 'Repeat' of 'confirm'?
Vervolgens vraagt hij de luchtverkeersleider met de term 'repeat' om de opdracht nog eens te herhalen. En die geeft daarop nogmaals de verkeerde instructie.
Ook de instructeur in de andere heli krijgt daarna de opdracht om 'right downwind' te vliegen en ook deze piloot beseft dat dit niet kan kloppen.
"I am confused"
De instructeur vraagt vervolgens de luchtverkeerstoren met 'confirm' om de instructie te bevestigen. En pas dan beseft de luchtverkeersleider van dienst dat hij de verkeerde opdracht heeft gegeven aan beide helikopterpiloten. Hij noemt de juiste richting, maar dan is de verwarring voor de leerling al compleet. "I am confused", zegt die.
Snelheid is nul
De leerling heeft dan ook niet doorgehad dat zijn helikopter ondertussen verder is gestegen tot 1.630 voet (500 meter hoogte). Ook is de snelheid van zijn heli naar nul teruggelopen. Zijn toestel begint dan linksom te draaien en zet een ongecontroleerde daling in. De heli tolt daarbij minimaal vier keer om de as.
Door de stuurknuppel helemaal naar voren te duwen krijgt de leerling-piloot zijn helikopter uiteindelijk op slechts zestig meter hoogte onder controle. Hij landt daarna veilig op Lelystad Airport.
De vluchtroute
De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft uit dit incident geconcludeerd dat communicatie tussen luchtverkeersleider en piloot altijd cruciaal blijft. Als een piloot bij twijfel vraagt om herhaling ('repeat') van de instructie in plaats van een bevestiging ('confirm'), kan dit leiden tot ineffectieve communicatie: "Terughoudendheid om bevestiging of expliciete verduidelijking te vragen, kan ervoor zorgen dat onjuiste instructie of aannames over hun betekenis worden geaccepteerd."
Wat betreft de verkeerde opdracht vanuit de toren concludeert de OvV dat de werkdruk op dat moment weliswaar hoog was, maar nog niet té hoog: "Skill based errors, waar in dit geval sprake van was, komen vaak voor bij een toenemende werkdruk."
De foute instructie was waarschijnlijk niet twee keer herhaald als meteen was gevraagd om een bevestiging.
Juiste reactie op ongecontroleerde spin
Volgens de OvV handelde de leerling-piloot goed toen zijn toestel eenmaal in de ongecontroleerde spin was gekomen: De reactie van de piloot op deze situatie was volgens het ‘aviate-navigate-communicate’-principe; hij concentreerde zich op het vliegen van de helikopter en bracht de neus van het toestel naar beneden. Op dat moment gaf hij tijdelijk geen aandacht aan het navigeren en communiceren, waardoor hij de controle over het toestel terugwon."
Geluk bij een ongeluk was de grotere hoogte waarop de helikopter vloog toen de duikvlucht begon. Daardoor had de piloot volgens het onderzoek uiteindelijk net genoeg marge om zijn toestel op tijd onder controle te krijgen.
Heb jij een tip of verbetering? Stuur de redactie van Omroep Flevoland een bericht op 0320 28 5050 of stuur een mail: rtv@omroepflevoland.nl!
gerelateerde artikelen
-
538 keer zoveel PFOS in water als toegestaan, water bij luchthaven mag niet gebruikt worden
LELYSTAD • Vr 26 juli • Vrijdag 26 juliIn de Meerkoetentocht in Lelystad is een te hoge concentratie PFOS gevonden. Dat laat Waterschap Zuiderzeeland weten. Op twee plekken zijn monsters genomen waaruit blijkt dat de overschrijding 538 kee...
-
Hulpdiensten rukken massaal uit voor voorzorgslanding Lelystad Airport
LELYSTAD • Vr 19 juli • Vrijdag 19 juliOp Lelystad Airport heeft een vliegtuig vrijdag een voorzorgslanding gemaakt. Hulpdiensten zijn massaal uitgerukt voor de voorzorgslanding. In het kleine vliegtuigje was alleen de piloot aanwezig en d...
-
Lelystad Airport in september twee weken dicht voor onderhoud
LELYSTAD • Wo 19 juni • Woensdag 19 juniLelystad Airport is de eerste twee weken van september gesloten voor al het vliegverkeer. Op de luchthaven wordt onderhoud uitgevoerd aan een belangrijke rijbaan. Vanaf 2 tot 16 september is de zogehe...
recent nieuws
-
Man aangehouden voor diefstal op begraafplaats Almere
ALMERE • Za 27 juli • Zaterdag 27 juliEen 33-jarige man uit Almere is afgelopen vrijdagavond rond 21.30 uur opgepakt door de politie. Hij wordt verdacht van diefstal op de (kinder)begraafplaats in Almere Haven. De verdachte is in verzeker...
-
Verdachte niet vervolgd voor ontploffingen, maar moet wel cel in voor drugs- en wapenbezit
ALMERE • Za 27 juli • Zaterdag 27 juliHet blijft een raadsel wie er op 16 december vuurwerk door een brievenbus aan het Freyjaplantsoen in Almere gooide en zo een tweede ontploffing wilde veroorzaken. De 34-jarige Amir S. was het volgens...
-
Van weggewaaide luifel tot wijnen in Turkije: Onno en Ineke leven in een camper
FLEVOLAND • Za 27 juli • Zaterdag 27 juliOnno en Ineke Zwikker uit Lelystad maakten twee en een half jaar geleden hun droom werkelijkheid. Ze kochten een camper waar ze volledig in gingen wonen en waarmee ze de wereld rondtrekken. Het is ze...